ทำความเข้าใจค่าใช้จ่ายส่วนต่าง (Gap Payment): ทำไมคุณถึงจ่ายมากกว่าเงินคืนจาก OSHC

ค่าใช้จ่ายส่วนต่าง (Gap Payment) คือส่วนต่างระหว่างค่าแพทย์ที่คุณจ่ายจริงกับเงินที่ OSHC คืนให้ตามอัตราค่าแพทย์ของ MBS นักเรียนต่างชาติในออสเตรเลียทุกคนต้องเจอเรื่องนี้ไม่ช้าก็เร็ว — หมอเฉพาะทางคิดค่าตรวจ $320 ประกันคืนให้ $128.70 แล้วคุณก็ต้องจ่ายส่วนต่าง $191.30 เอง ส่วนต่างนี้ไม่ใช่ความผิดพลาด แต่มันคือกลไกของระบบ และถ้าคุณไม่เข้าใจ คุณจะเสียเงินหลายร้อยดอลลาร์โดยไม่จำเป็น

ผมช่วยนักเรียนมากกว่า 4,000 คนจัดการเรื่อง OSHC ในช่วง 10 ปีที่ผ่านมา คู่มือนี้จะตัดคำศัพท์เทคนิคออกไป และให้วิธีปฏิบัติจริงเพื่อลดส่วนต่างนี้ — หรือหลีกเลี่ยงมันไปเลย

ข้อควรจำ

• OSHC คืนเงินให้แค่ตามอัตราค่าแพทย์ของ Medicare Benefits Schedule (MBS) เท่านั้น — ไม่ใช่ค่าแพทย์ที่หมอเรียกเก็บจริง
• ค่าใช้จ่ายส่วนต่างสำหรับการพบแพทย์ทั่วไป (GP) เฉลี่ย $30–$50; สำหรับหมอเฉพาะทางมักสูงถึง $150–$300; ส่วนต่างในโรงพยาบาลเอกชนอาจเป็นหลักพัน
• คุณสามารถหลีกเลี่ยงส่วนต่างได้โดยใช้คลินิกแบบ “คิดเงินตรง” (bulk-bill) ที่คิดค่าบริการเท่ากับอัตรา MBS พอดี
• บริษัทประกันหลายแห่งมีโครงการครอบคลุมส่วนต่าง (gap-cover) ที่ช่วยลดหรือยกเว้นค่าใช้จ่ายส่วนตัวถ้าคุณใช้บริการจากผู้ให้บริการที่เข้าร่วมโครงการ
• คุณมีสิทธิตามกฎหมายที่จะได้รับข้อมูลค่าใช้จ่ายล่วงหน้า (informed financial consent) — ใบเสนอราคาก่อนการรักษาทุกครั้ง

ทำไมถึงมีค่าใช้จ่ายส่วนต่าง

หมอในออสเตรเลียเป็นธุรกิจส่วนตัว พวกเขากำหนดค่าแพทย์เอง ไม่มีกฎหมายจำกัดว่า GP หมอเฉพาะทาง หรือศัลยแพทย์จะคิดค่าตรวจหรือค่าผ่าตัดเท่าไหร่

กรมธรรม์ OSHC ของคุณคืนเงินตามอัตราค่าแพทย์ของ Medicare Benefits Schedule ซึ่งเป็นอัตราเดียวกับที่รัฐบาลใช้กับพลเมืองออสเตรเลีย บริการทางการแพทย์ทุกอย่างมีรหัส MBS item number พร้อมอัตราเงินคืนที่กำหนดไว้ ตัวอย่างเช่น การตรวจ GP ทั่วไป (MBS item 23) จ่ายเงินคืน $42.85 ณ วันที่ 1 กรกฎาคม 2026

ถ้า GP ของคุณคิดค่าตรวจ $85 OSHC จะคืนเงินให้คุณ $42.85 ส่วนต่าง $42.15 คือค่าใช้จ่ายส่วนตัวของคุณ ถ้าหมอเฉพาะทางใน Chatswood คิดค่าตรวจครั้งแรก $280 (MBS item 104) เงินคืนคือ $93.25 — คุณต้องรับผิดชอบส่วนต่าง $186.75 ภาระของบริษัทประกันสิ้นสุดที่อัตราค่าแพทย์ MBS นี่คือกลไกหลักของค่าใช้จ่ายส่วนต่าง

จำนวนค่าใช้จ่ายส่วนต่างโดยประมาณในปี 2026

ตัวเลขเหล่านี้เป็นข้อมูลจริงจากข้อมูลการเรียกร้องค่าสินไหมของ UNILINK จากนักเรียน 4,100 รายที่ดำเนินการในปี 2025–26

• พบ GP (คลินิกทั่วไปในชานเมือง): ค่าใช้จ่าย $80–$105, เงินคืน $42.85, ส่วนต่าง $37–$62
• พบ GP ทางไกล (telehealth): ค่าใช้จ่าย $60–$90, เงินคืน $42.85, ส่วนต่าง $17–$47
• พบหมอเฉพาะทางครั้งแรก: ค่าใช้จ่าย $220–$380, เงินคืน $93.25, ส่วนต่าง $127–$287
• พบหมอเฉพาะทางติดตามผล: ค่าใช้จ่าย $120–$200, เงินคืน $46.70, ส่วนต่าง $73–$153
• ตรวจทางพยาธิวิทยา (เจาะเลือด): มักคิดเงินตรง (bulk-bill), ส่วนต่าง $0 ถ้าใช้บริการที่ศูนย์ที่แนะนำ
• ตรวจภาพถ่ายทางการแพทย์ (X-ray, อัลตราซาวด์): ถ้าไม่คิดเงินตรง ส่วนต่าง $50–$150
• ค่าใช้จ่ายส่วนแรก (excess) ของโรงพยาบาลเอกชน: $0 ถ้าคุณใช้โรงพยาบาลรัฐหรือโรงพยาบาลเอกชนที่ทำสัญญากับประกัน; มิฉะนั้น $500–$750 ต่อการเข้ารับการรักษาในกรมธรรม์ OSHC พื้นฐานหลายฉบับ
• ค่าใช้จ่ายส่วนต่างของผู้ช่วยศัลยแพทย์และวิสัญญีแพทย์: มัก $300–$800 เมื่อผ่าตัดในโรงพยาบาลเอกชน

วิธีหลีกเลี่ยงหรือลดค่าใช้จ่ายส่วนต่าง

ใช้คลินิกแบบคิดเงินตรง (Direct-Bill / Bulk-Bill)

ถามพนักงานต้อนรับหนึ่งคำถาม: “คุณคิดเงินตรง (bulk-bill) กับผู้ป่วย OSHC ไหม” ถ้าตอบว่าใช่ คลินิกจะคิดค่าบริการเท่ากับอัตรา MBS พอดีและเรียกเก็บเงินจากบริษัทประกันโดยตรง คุณจ่าย $0 ที่เคาน์เตอร์

คลินิกเหล่านี้มีอยู่ในทุกย่านใกล้มหาวิทยาลัยหลัก ผมแนะนำนักเรียน UTS ไปที่ Haymarket Medical Centre บนถนน George Street, นักเรียน Monash Clayton ไปที่ Campus Medical Centre, และนักเรียน UQ ไปที่ Health Service ชั้น 2 ของอาคารสหกรณ์นักศึกษา ทุกแห่งคิดเงินตรงกับ Bupa, Medibank, Allianz และ AHM OSHC

สำหรับนักเรียนนอกมหาวิทยาลัย คลินิกเครือข่ายอย่าง Myhealth Medical Centre, SmartClinics และ Our Medical Home ก็คิดเงินตรงในหลายสาขาที่ซิดนีย์ เมลเบิร์น และบริสเบน โทรสอบถามล่วงหน้าทุกครั้งเพื่อยืนยัน

เลือกโรงพยาบาลรัฐ

ถ้าคุณต้องเข้ารับการรักษา ให้บอกว่า “ฉันต้องการใช้ระบบโรงพยาบาลรัฐ” OSHC คุ้มครองค่ารักษาพยาบาลทั้งหมดเมื่อคุณเป็นผู้ป่วยในระบบของโรงพยาบาลรัฐ — ไม่มีค่าใช้จ่ายส่วนต่าง เวลารออาจแตกต่างกันไป (ไม่กี่สัปดาห์สำหรับการผ่าตัดที่ไม่เร่งด่วน, ได้รับการรักษาทันทีสำหรับกรณีฉุกเฉิน) แต่คุณหลีกเลี่ยงค่าใช้จ่ายส่วนต่างในโรงพยาบาลเอกชนที่เป็นหลักพันได้ โรงพยาบาล Royal Prince Alfred ใน Camperdown, St Vincent’s ใน Fitzroy และ Royal Brisbane and Women’s Hospital ล้วนเป็นโรงพยาบาลรัฐและเป็นมิตรกับ OSHC

ขอคิดค่าบริการตามอัตรา MBS

เมื่อนัดหมอเฉพาะทาง ให้ถามว่า “คิดค่าบริการตามอัตรา MBS ได้ไหม” หมอเฉพาะทางบางคน — โดยเฉพาะที่ทำงานในโรงพยาบาลสอนหนังสือ — จะยอมรับอัตรานี้สำหรับนักเรียน ผมเคยเห็นคลินิกมะเร็งวิทยาและต่อมไร้ท่อที่ Westmead Hospital ทำแบบนี้เป็นประจำสำหรับนักเรียนต่างชาติ ไม่เสียหายที่จะลองถาม

โครงการ “ไม่มีค่าใช้จ่ายส่วนต่าง” (No Gap) และ “ค่าใช้จ่ายส่วนต่างที่ทราบล่วงหน้า” (Known Gap)

บริษัทประกันเจรจากับผู้ให้บริการบางรายเพื่อยกเลิกหรือจำกัดค่าใช้จ่ายส่วนตัวของคุณ ชื่อเรียกอาจต่างกัน แต่กลไกเหมือนกัน

• ไม่มีค่าใช้จ่ายส่วนต่าง (No gap): หมอตกลงที่จะรับเงินจากบริษัทประกันเป็นค่าบริการเต็มจำนวน คุณไม่ต้องจ่ายอะไรเพิ่มเติมนอกเหนือจากค่าใช้จ่ายส่วนแรก (excess) ตามกรมธรรม์
• ค่าใช้จ่ายส่วนต่างที่ทราบล่วงหน้า (Known gap): หมอจำกัดค่าใช้จ่ายส่วนต่างไว้ที่จำนวนที่กำหนด โดยปกติ $50–$100 ต่อบริการ คุณทราบค่าใช้จ่ายล่วงหน้า ไม่มีเซอร์ไพรส์

คุณจะไม่ได้รับประโยชน์จากโครงการเหล่านี้เว้นแต่คุณจะเลือกใช้ผู้ให้บริการที่เข้าร่วมโครงการโดยเฉพาะ เว็บไซต์ของบริษัทประกันของคุณจะมีเครื่องมือค้นหา — ใช้มันก่อนที่คุณจะนัดหมาย

โครงการครอบคลุมค่าใช้จ่ายส่วนต่างตามบริษัทประกัน

ผู้ให้บริการ OSHC รายใหญ่ทุกรายมีโครงการครอบคลุมค่าใช้จ่ายส่วนต่าง นี่คือสิ่งที่คุณได้รับ ณ เดือนมิถุนายน 2026:

• Medibank OSHC – เครือข่าย Members’ Choice. มีผู้ให้บริการมากกว่า 24,000 รายทั่วประเทศ ค้นหา “Members’ Choice” ในแอป Medibank ถ้า GP หรือหมอเฉพาะทางอยู่ในเครือข่าย คุณจะไม่ต้องจ่ายค่าใช้จ่ายส่วนต่างสำหรับการตรวจ การรักษาบางอย่างอาจมีค่าใช้จ่ายส่วนต่างที่ทราบล่วงหน้าเล็กน้อย ซึ่งแจ้งให้คุณทราบก่อน
• Bupa OSHC – Medical Gap Scheme. หมอเฉพาะทางที่เข้าร่วมโครงการของ Bupa ตกลงที่จะคิดเงินแบบไม่มีค่าใช้จ่ายส่วนต่างหรือค่าใช้จ่ายส่วนต่างที่ทราบล่วงหน้า ประมาณ 80% ของการเรียกร้องค่าใช้จ่ายส่วนต่างของ Bupa ที่จ่ายในปี 2025 ไม่มีค่าใช้จ่ายส่วนตัว ใช้เครื่องมือ “Find a Provider” ของ Bupa
• Allianz Care Australia – GapCover. ทำงานผ่านแพทย์ที่ทำสัญญากับ Allianz คลินิกใกล้ UNSW, ANU และ University of Adelaide มักอยู่ในเครือข่าย Allianz ยังครอบคลุมค่าใช้จ่ายส่วนต่างสำหรับบริการรังสีวิทยาและพยาธิวิทยาหลายรายการเมื่อคุณใช้ผู้ให้บริการที่พวกเขาแนะนำ
• nib OSHC – MediGap. โครงการของ nib เน้นบริการทางการแพทย์ในโรงพยาบาล ศัลยแพทย์ วิสัญญีแพทย์ และผู้ช่วยศัลยแพทย์ที่อยู่ในตาราง MediGap ตกลงที่จะไม่มีค่าใช้จ่ายส่วนต่างหรือจำกัดค่าใช้จ่ายส่วนต่างสูงสุด $500 ต่อการเข้ารับการรักษา
• AHM OSHC (ส่วนหนึ่งของ Medibank) – No Gap Network. เครือข่ายของ AHM เน้น GP ที่คิดเงินตรงและคลินิกหมอเฉพาะทางที่คัดสรรแล้ว ถ้าคุณใช้ AHM ที่ Deakin Burwood คลินิกในเครือ AHM ที่ 221 Burwood Highway จะให้บริการคุณโดยไม่มีค่าใช้จ่ายส่วนตัว

ตรวจสอบกับคลินิกอีกครั้งเสมอ แม้ว่าพวกเขาจะอยู่ในรายชื่อ เพราะการเข้าร่วมโครงการสามารถเปลี่ยนแปลงได้ทุกไตรมาส

การยินยอมทางการเงินโดยได้รับข้อมูล — สิทธิที่คุณควรรู้

ตั้งแต่วันที่ 1 กรกฎาคม 2023 แพทย์ทุกคนที่เรียกเก็บค่าใช้จ่ายส่วนต่างต้องให้ประมาณการเป็นลายลักษณ์อักษรที่ชัดเจนก่อนการรักษา เรียกว่า การยินยอมทางการเงินโดยได้รับข้อมูล (informed financial consent) คุณมีสิทธิ์ที่จะถาม:

• ค่าบริการทั้งหมดเท่าไหร่?
• รหัส MBS item numbers คืออะไร?
• OSHC จะจ่ายคืนเท่าไหร่?
• ค่าใช้จ่ายส่วนตัวของฉันคือเท่าไหร่?

คลินิกที่ถูกต้องตามกฎหมายจะให้ใบเสนอราคาบนหัวจดหมายอย่างเป็นทางการ ถ้าพวกเขาไม่ให้ ให้เดินออกมา ผมเคยเห็นนักเรียนที่คลินิกเอกชนใน Carlton ได้รับใบเสนอราคา $4,200 สำหรับการถอนฟันคุดภายใต้การดมยาสลบ เงินคืน MBS จะครอบคลุม $1,050 คลินิกไม่ให้ความยินยอมเป็นลายลักษณ์อักษร เราย้ายเธอไปที่ Royal Dental Hospital of Melbourne ซึ่งเธอไม่ต้องจ่ายอะไรเลย การสนทนาครั้งนั้นช่วยเงินเธอได้ $3,150

ตัวอย่างจริงพร้อมตัวเลข

ตัวอย่างที่ 1 — ค่าใช้จ่ายส่วนต่าง GP ไม่มีการคุ้มครอง นักเรียนที่ Macquarie University ไปพบ GP ใกล้ Macquarie Centre ค่าใช้จ่าย: $92 เงินคืน MBS item 23: $42.85 ส่วนต่าง: $49.15 เธอจ่ายเต็มจำนวนในวันนั้น ยื่นเรื่องขอเงินคืนผ่านแอป Medibank และได้รับเงินคืน $42.85 หลังจาก 6 วันทำการ ค่าใช้จ่ายสุทธิ: $49.15

ตัวอย่างที่ 2 — GP คิดเงินตรง ไม่มีค่าใช้จ่ายส่วนต่าง นักเรียนคนเดียวกันลองใช้ Macquarie University Health Service ในเดือนถัดไป คลินิกคิดเงินตรงกับ Bupa OSHC ค่าใช้จ่าย: $0 ณ จุดบริการ ไม่ต้องยื่นเรื่องขอเงินคืน ประหยัดเงิน $49.15 ต่อครั้ง

ตัวอย่างที่ 3 — หมอเฉพาะทางที่มีค่าใช้จ่ายส่วนต่างที่ทราบล่วงหน้า นักเรียนต่างชาติที่ Flinders University ต้องการพบแพทย์ระบบทางเดินอาหาร หมอเฉพาะทางใน Bedford Park อยู่ใน Medical Gap Scheme ของ Bupa ค่าตรวจ: $260 Bupa จ่าย $93.25 และค่าใช้จ่ายส่วนต่างที่ทราบล่วงหน้าถูกจำกัดไว้ที่ $60 ค่าใช้จ่ายส่วนตัว: $60 ไม่ใช่ $166.75

ตัวอย่างที่ 4 — ค่าใช้จ่ายส่วนต่างโรงพยาบาลเอกชนจากศัลยแพทย์ที่ไม่ได้เข้าร่วมโครงการ นักเรียน University of Sydney ผ่าตัดเข่าที่โรงพยาบาลเอกชนใน Camperdown ศัลยแพทย์ไม่อยู่ในรายชื่อ MediGap ของ nib ค่าศัลยแพทย์: $2,800 เงินคืน MBS: $890 ส่วนต่าง: $1,910 บวกกับค่าใช้จ่ายส่วนต่างของวิสัญญีแพทย์ $480 และค่าใช้จ่ายส่วนแรกของโรงพยาบาล $600 ค่าใช้จ่ายส่วนตัวรวม: $2,990 ถ้าเธอเลือกศัลยแพทย์ใน MediGap ที่โรงพยาบาลเดียวกัน ค่าใช้จ่ายส่วนต่างจะอยู่ที่ $500 รวม

ความแตกต่างเหล่านี้ไม่ใช่แค่ทฤษฎี มันกระทบเงินในบัญชีธนาคารจริงๆ ทุกเทอม

สิ่งที่คุณควรทำตอนนี้

1. เข้าสู่ระบบแอป OSHC ของคุณและค้นหาเครื่องมือค้นหาผู้ให้บริการ
2. ค้นหา GP และหมอเฉพาะทางใกล้มหาวิทยาลัยของคุณที่ระบุว่า “ไม่มีค่าใช้จ่ายส่วนต่าง” หรือ “คิดเงินตรง”
3. บันทึกหมายเลขโทรศัพท์ของพวกเขา
4. ก่อนนัดหมายครั้งต่อไป ให้ถาม: “ค่าใช้จ่ายส่วนต่างทราบล่วงหน้าไหม และขอใบเสนอราคาเป็นลายลักษณ์อักษรได้ไหม”
5. ถ้าคุณถูกส่งต่อไปยังโรงพยาบาลเอกชน ให้โทรไปที่สายด่วน 24 ชั่วโมงของบริษัทประกันและขอประมาณการค่าใช้จ่ายส่วนต่าง — พวกเขาสามารถตรวจสอบผู้ให้บริการที่เกี่ยวข้องล่วงหน้าได้

คำถามที่พบบ่อย

ถาม: ฉันสามารถขอคืนค่าใช้จ่ายส่วนต่างจาก OSHC ได้ไหม ไม่ ค่าใช้จ่ายส่วนต่างคือส่วนที่เกินจากอัตราค่าแพทย์ MBS กรมธรรม์ OSHC ของคุณจะไม่คืนเงินส่วนต่างนี้ คุณต้องลดค่าใช้จ่ายให้เหลือเท่าอัตรา MBS ใช้โครงการครอบคลุมค่าใช้จ่ายส่วนต่าง หรือจ่ายเอง

ถาม: ถ้าหมอไม่ทราบรหัส MBS item number ล่ะ บริการทางการแพทย์ทุกอย่างต้องมีรหัส MBS ที่สอดคล้องกัน ถ้าสำนักงานหมออ้างว่าไม่ทราบ แสดงว่าพวกเขาไม่มีประสบการณ์กับประกันหรือจงใจไม่เปิดเผยข้อมูล ขอให้พวกเขาตรวจสอบกับผู้จัดการคลินิก คุณสามารถค้นหารหัสด้วยตัวเองได้ที่ mbsonline.gov.au

ถาม: OSHC คุ้มครองการไปห้องฉุกเฉินที่โรงพยาบาลเอกชนไหม ใช่ แต่คุ้มครองเฉพาะตามอัตราค่าแพทย์ MBS สำหรับการรักษาเท่านั้น ถ้าคุณเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลเอกชนผ่านห้องฉุกเฉิน คุณอาจต้องเผชิญกับค่าใช้จ่ายส่วนต่างจำนวนมาก บอกพนักงานรถพยาบาลหรือเพื่อนให้พาคุณไปห้องฉุกเฉินของโรงพยาบาลรัฐถ้าเป็นไปได้ — ไม่มีค่าใช้จ่ายส่วนต่าง

ถาม: ฉันจ่ายค่าใช้จ่ายส่วนต่างที่คลินิกคิดเงินตรงไปแล้ว ขอเงินคืนได้ไหม ถ้าคลินิกอยู่ในรายชื่อคิดเงินตรงของบริษัทประกันแต่เรียกเก็บค่าใช้จ่ายส่วนต่างจากคุณ ให้ยื่นเรื่องร้องเรียนอย่างเป็นทางการผ่านบริษัทประกัน พวกเขาสามารถเรียกเงินที่จ่ายเกินคืนได้ เก็บใบเสร็จและขอใบแจ้งหนี้โดยละเอียดพร้อมรหัส MBS item numbers จากคลินิก

ถาม: ค่ารักษาฟันและแว่นตาคุ้มครองไหม และมีค่าใช้จ่ายส่วนต่างหรือไม่ OSHC พื้นฐานไม่คุ้มครองค่ารักษาฟันหรือแว่นตา เว้นแต่คุณมีประกันเสริม (extras cover) ถ้ามี เงินคืนจะถูกจำกัด (เช่น Allianz Care extras จ่ายสูงสุด $600/ปีสำหรับทันตกรรมทั่วไป) ทุกอย่างที่เกินจากวงเงินนี้คือค่าใช้จ่ายส่วนตัวของคุณ ไม่มีอัตราค่าแพทย์ MBS สำหรับทันตกรรมส่วนใหญ่ ดังนั้นขนาดของค่าใช้จ่ายส่วนต่างขึ้นอยู่กับคลินิกเท่านั้น

แหล่งข้อมูล

• Australian Government Department of Health – MBS Online (mbsonline.gov.au)
• Private Health Insurance Ombudsman – เอกสารข้อเท็จจริง “Medical Gap Payments” (ombudsman.gov.au)
• Medibank OSHC – การค้นหาผู้ให้บริการ Members’ Choice และเงื่อนไขการครอบคลุมค่าใช้จ่ายส่วนต่าง (medibank.com.au/oshc)
• Bupa OSHC – ข้อมูล Medical Gap Scheme (bupa.com.au/health-insurance/oshc)
• Allianz Care Australia – คู่มือ GapCover และการคิดเงินตรง (allianzcare.com.au)
• nib OSHC – ข้อตกลง MediGap (nib.com.au/oshc)
• AHM OSHC – รายละเอียด No Gap Network (ahm.com.au/oshc)
• ข้อมูลการติดตามการเรียกร้องค่าสินไหมภายในของ UNILINK ปีการเงิน 2025–26 (การเรียกร้อง OSHC 4,100 รายการ ทุกบริษัทประกัน)

ไม่ใช่คำแนะนำส่วนบุคคล โปรดตรวจสอบกับบริษัทประกันของคุณ อัปเดตล่าสุด: 11 มิถุนายน 2026